您所在的位置:首页 >> 教学信息 >> 教学动态 >> 正文

肾脏病内科 病历内容及书写要求

作者:
发布日期
2010/6/3 0:00:00

(一)病史 现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过,与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。血尿是肉眼见还是镜检见,有无腰痛或排尿痛。血尿是持续性还是发作性。有无脓尿及尿路刺激症状。尿量是否异常。若有少尿或无尿,应追询可能的原因,如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤,应搜寻这些基础病的线索。肾脏病的病因,常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物(尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏)、先天性或遗传性缺陷,均应注意搜寻。机体丧失80%肾功能时仍能耐受,仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度,尚须靠实验室检查及细致的临床观察。对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。对少见的肾肺综合征(Goodpasture syndrome),肾小管性酸中毒等,宜先复习有关基本知识,然后采集病史及体检。对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎(Alport综合征),应注意采集有关的家族史。慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行,询问病史时应注意这些特点,以免遗漏。个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线,重金属铅、汞、镉,有机化物如四氯化碳等。预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧,应注意询问。
  (二)体格检查 注意血压及四肢血管搏动情况,呼吸有无氨味,发育、营养及意识状态,皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。有无浮肿、贫血。浅表淋巴结有无肿大。有无视力障碍。颈静脉是否怒张。肝、脾肿大否。有无心包积液、心包摩擦音。心界、心律及心杂音情况。肺野有无干湿罗音,有无胸、腹腔积液。肾区有无红肿、压痛、叩击痛及肿块。腹部有无血管杂音。胸胱区有无肿物、压痛或尿潴留。骨骼有无压痛。腱反射减弱否。

  (三)检验及其他检查 尿常规检查(含尿比重)至少作三次。少尿者作24小时尿定量。疑尿路感染者作中段尿培养及菌落计数至少三次,疑肾结核时作尿结核菌培养。作尿细胞形态学检查有助于诊断肾盂、输尿管及膀胱细胞癌。肾功能应包括内生肌酐清除率。血尿者应作尿红细胞形态学检查及三杯试验。蛋白尿者作24小时尿蛋白定量、尿本周氏蛋白检查、尿蛋白选择性指数测定。按需要选作有关SLE、淀粉样变、乙型病毒性肝炎以至各种实体瘤、淋巴瘤的检查。X线腹部平片、静脉肾盂造影、放射性核素肾图,以及必要时作肾穿刺活检。