您所在的位置:首页 >> 教学信息 >> 教学动态 >> 正文

肾内科病例书写举例-出院记录

作者:
发布日期
2010/5/30 0:00:00

1990-11-1                                                               出院记录
  余美英,女,35岁,因面部及两下肢水肿2个月,伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症,于1990-9-11入院。入院体检;血压血压20/10.7kPa,(150/80mmHg),体重43kg,肾病面容,两眼睑浮肿,无贫血貌,颈软,甲状腺不肿大,气管居中,心肺正常,腹软,肝脾不大,两肾区无压痛及叩击痛,两下肢水肿+++,入院后经进一步检查生化、免疫、影像及病理(肾活检),除外继发性肾病综合征,确诊为:系膜增殖性肾小球肾炎;乙型肝炎病毒携带状态。经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松(40mg/d,早晨8时 顿服)治疗,现浮肿消退,体重40.5kg,尿蛋白+,血浆白蛋白38g/L,病情改善,于1990-11-2出院,共住院53天。
 出院诊断
  1.肾病综合征,系膜增殖性肾小球肾炎
  2.乙型肝炎病毒携带状态
  出院时嘱咐
  1.注意动静结合,避免过劳、预防感染;
  2.低盐、优质低蛋白饮食;
  3.泼尼松40mg/d,早晨8时顿服;胃舒平1.0g,3/d;氯化钾1.0g,3/d
  4.补钙剂。
  5.抗凝治疗。
  6.抗氧化治疗。
  7.改善肾脏微循环。
  8.中医中药。
  9.对症处理。
  10.肾脏病内科门诊随访。
  通过本病例的诊治,体会到在寻找肾病综合征的病因上,应多方面综合分析,尤其是微小病变肾小球病与肾病型慢性肾炎之间的鉴别,有重要意义。前者无血尿、高血压,肾功能几乎都正常。若在病程中出现血尿、高血压、眼底变化、肾功能进行性下降则指示慢性肾炎。肾活检对于治疗选择及判断预后有重要价值。微小病变肾小球病对激素反应佳、预后好;而慢性肾炎对激素反应不肯定,预后较差,激素一般仅用于慢性肾炎肾病型病情较难控制者,对后者治疗必须注意:激素剂量一般应较大,疗程较长。必要时,须联合使用两种以上药物,如糖皮质激素与一种免疫抑制剂合用。必须选择适当时机进行治疗,并要结合中医辨证施治,以改善机体的一般状况和提高疗效,减轻副作用。