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肾脏内科病例书写举例-入院记录

作者:
发布日期
2010/6/2 23:42:04

                                                                                          入 院 记 录
  余美英,女性,35岁,已婚,汉族,江苏海门县人,上海纺织三厂车工,因面部及两下肢水肿二个月,于1990-9-11入院诊治。
  患者于19907月中旬发现面部水肿,以两上睑明显,伴午后腿肿,劳累时加重。感腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内,无发热、咽痛或关节肿痛。门诊检查血压14.716.0/9.310.7kPa(110120/7080mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)Hb100120g/L,尿常规:蛋白++++++,余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市××医院曾诊断"急性肾炎",一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯无效,水肿逐渐加重。本院以"肾病综合征"收容入院。
  平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。无急性肝炎、猩红热及其他传染病史。无心悸、气短、夜间发作性呼吸困难、水肿及高血压史。无黄疸、呕血、黑便史。无贫血、骨痛及淋巴结肿大史。无尿频、尿急、尿痛史。无外伤、手术、药物过敏及中毒史。
   生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经正常。22岁结婚,曾孕1胎足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。
  父母健在,一妹及一弟均体健。子有"支气管气喘"史,近2年未发。
  体格检查 体温36.4,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg),体重43kg。发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。皮肤略苍白,弹性较差,面及下肢水肿。无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑。全身表浅淋巴结均未触及。头颅无畸形,无秃发。两上睑浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。鼻及外耳道无溢脓,齿列整齐,无病损,咽充血,扁桃体不肿大。颈软,未见颈静脉怒张,甲状腺不肿大,无细震颤及血管杂音,气管居中。胸廓无畸形,乳房两侧对称。两肺呼吸动度相等,语颤相等,叩诊呈清音,呼吸音清唽,无干、湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆,无抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大,心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,无杂音。腹部平坦、柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、脾、肾及胆囊均未触及,肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间处,肝、脾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛,无杵状指、趾,两下肢凹陷性水肿(+++)。膝腱及跟腱反射均正常,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。初步诊断1.肾病综合征 系膜增殖性肾小球肾炎 2.乙型肝炎病毒携带状态