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肾脏内科病例书写举例-入院病例

作者:
发布日期
2010/6/1 0:00:00

                              入 院 病 历
姓名 余美英                             工作单位职别 上海纺织三厂车工
性别 女                                 住址 上海市北京路52304
年龄 35岁                               入院日期 1990-9-11
婚否 已                                 病史采取日期 1990-9-11
籍贯 江苏省海门县                       病史记录日期 1990-9-11
民族 汉                                 病史陈述者 本人
   主诉  面部和两下肢水肿二月。
  现病史 患者于19907月中旬开始,面部和两下肢水肿,面部水肿以两上睑明显,晨起时尤甚,两下肢水肿以晚间为甚,劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查:血压波动于14.716.0/9.310.7kPa(110120/7080mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌,心、肺正常,肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100120g/L,尿常规:蛋白定性++++++,余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测:HBsAgHBeAg 阳性,余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断"急性肾炎",一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通),但浮肿未消,并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳,多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断"肾病综合征"而入院。
  过去史:平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。创伤及手术史:无。 中毒及药物等过敏史:无。
  系统回顾
   五官器:无视力、听力减退史,无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。
   呼吸系;无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
   循环系:无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。
   消化系:无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
   血液系;皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史,无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。
   泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛和血尿史。
   神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。
   运动系:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。
   个人史:生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。月经史:45d/16d,量中等,无痛经,末次月经1990-8-18
   婚姻及生产史:22岁结婚,曾怀1胎,足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。
   家族史:父母健在。一妹及一弟均体健。子有"支气管气喘"史,近2年未发。
  体 格 检 查
  一般状况  体温36.4,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa,体重43kg。发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。
  皮肤  略苍白,弹性较差,面部及两下肢水肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑,无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。
  淋巴结  全身表浅淋巴结均未触及。
  头部头颅:无畸形,发黑,有光泽,无秃发、疮疖、疤痕。
  眼部:眉毛无脱落,两上睑浮肿,无倒睫,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。
  耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无分泌物,乳突无压痛。粗测听力正常。
   鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。
  口腔:无特殊气味,唇无发绀、疱疹,口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大,悬壅垂居中。咽无充血,咽后壁少许滤泡增生,咽反射存在。舌苔薄白,舌质略白胖。
 颈部    对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大,无结节 、细震颤、压痛,无血管杂音。
  胸部    胸廓   形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。
   肺脏    视诊:呈胸式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规则。
  触诊:语颤两侧对等,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
  叩诊:反响正常,双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm
  听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低,无干、湿罗间及胸膜摩擦音。
   心脏    视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆。
  触诊:心尖搏动与视诊同,无抬举性冲动,心前区无细震颤及心包摩擦感。    叩诊:心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm
  听诊:心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。无心包摩擦音。
   腹部    视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张、胃肠蠕动波,脐部下凹。
   触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。
  叩诊:肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。
  听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。
  外阴及肛门   未见异常。
  脊柱及四肢  脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢水肿显著,无畸形、静脉曲张及杵状指、趾;肌张力及肌力正常,无肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍。
   神经系  四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
  检验   血红蛋白100g/L,红细胞计数5×1012/L,白细胞计数6×109./L,,中性60%,淋巴35%,嗜酸4%,单核6%。尿常规:蛋白+++,尿糖阴性,镜观无特殊。
  血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白:总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28UHbsAgHBeAg 阳性(ELISA),血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)
  小结
  患者女性,35岁,因面部及两下肢水肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿,逐渐加重,伴腰膝酸软,体重增加,纳呆,恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史,门诊查HBsAgHBeAg阳性,肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检;血压20.0/10.7kPa,体重43kg,肾病面容,无贫血貌。心肺正常,腹部平软,肝脾不肿大,两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规:蛋白+++,余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L,血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g/LALT28U,HBsAgHBeAg+,血清胆固醇12.93mmol/L
最后诊断(1990-9-16) 初步诊断
 1.肾病综合征;膜增殖性肾小球肾炎 2.乙型肝炎病毒携带状态

  诊断讨论及诊疗计划
  (一)诊断讨论 本例具有如下特点:
  1.中年女性,面部及下肢浮肿2月;病前一月内无上呼吸道感染史,无关节痛及肝炎史;
  2.收缩期血压稍增高,面部及双下肢凹陷性水肿,心肺正常,肝脾不大;
  3.轻度贫血,血浆白蛋白明显减少,尿素氮及肌酐不增加,总胆固醇显著增多。
   4HBsAgHBeAg均阳性,但ALT正常。
 根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症,肾病综合征的诊断可以成立。其次,患者仅HBsAgHBeAg阳性,可考虑乙型肝炎病毒携带状态。
  由于引起肾病综合征的病因很多,而与该患者病情有关的有:
  1.微小病变肾小球病   病者多为5岁以下小儿,成人仅占2030%,一般无高血压及血尿,蛋白尿呈选择性,常伴高胆固醇血症,肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿,肾功能正常均支持这一诊断,而年龄大,则不支持。
  2.肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因,包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见,而膜性肾病则少见,但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿(RBC10/HP)、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。
  3.此外,应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征,如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害,但均应有原发病的发现。其次,严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高,产生大量蛋白尿,出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史,故不予考虑。
  4.肝炎、肝硬化 肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿,常首先出现腹水,并应有肝功能损害的实验室依据,而患者HBsAgHBeAg阳性,故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。
  (二)诊疗计划
1.血、尿、粪常规,ESR,尿本周氏蛋白;
224小时尿蛋白定量,血浆蛋白,血浆蛋白电泳,血电解质,血脂,血尿素氮、肌酐、Ccr、血尿酸、二氧化碳结合力,ALT,血糖;
3.乙型肝炎抗原抗体系列检测;抗核抗体,类风湿因子;抗O;补体C3CH50FDP(纤维蛋白降解产物),CIC(循环免疫复合物);
4.放射性核素肾图,IVP(静脉肾盂造影),KUB平片,肝脏、肾脏B型超声;5.肾活检;
6.病人卧床休息,直至水肿消退;优质低蛋白低盐饮食;
7.利尿消肿:氢氯噻嗪50mg,早、中各一次,螺内酯20mg3/d;必要时速尿20mg3/d,还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白提高胶体渗透压;8.积极预防感染;
9.糖皮质激素和免疫抑制剂的应用;
10.抗凝治疗;
11.抗氧化治疗;
12.改善肾脏微循环治疗;
13.其他对症支持治疗;
14.中医中药。