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肾脏内科病例书写举例-病程记录

作者:
发布日期
2010/5/31 0:00:00

                                           病 程 记 录
  1990-9-11
  病人入院后感疲乏,晚餐进面条100g。今日已将病情向其扼要解释,并对生活中需要注意事项择要介绍。各项检验申请单已开出,明日开始应用利尿剂。

 

  1990-9-12
  今晨张主治医师巡诊时作了补充回诊和体验,并对病情分析如下:
   根据患者重度水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症,肾病综合征诊断可成立。其病因有多种,慢性肾炎是成人肾病综合征的主要病因,国内以系膜增殖性肾炎为常见,局灶性肾小球硬化少见。微小病变是小儿肾病综合征的主要原因,成人仅占2030%。系膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化 和膜性肾病早期的临床表现与微小病变肾小球病有时很难区别,病程中出现高血压、血尿、眼底  改变和进行性肾功能减退提示慢性肾炎。区别肾病型慢性肾炎及微小病变肾小球病十分重要,前者对激素除外系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、淋巴瘤。
   其次,患者HBsAgHBeAg阳性,ALT正常,虽可考虑为乙型肝炎病毒携带状态,但未经肝活检,未能排除有肝脏病理学改变的隐性感染患者。值得关注的是乙型肝炎病毒感染是否与患者肾病综合征发生有关。此病人有传染性,应注意隔离措施。
  治疗方面同意原定计划。

  1990-9-16 阶段小结
  入院第六天,经休息、低盐高蛋白饮食及利尿治疗,水肿较前消退,尿量每天18002200ml,体重减轻1kgBP18.7/12.0kPa。入院时各项检查结果如下:血红蛋白110g/L,尿比重1.020,蛋白定性+++,定量4.5g/dpH7,尿糖及镜检阴性。尿本周氏蛋白阴性。肝、肾功能正常,血钾、钠、氯、钙正常。血浆总蛋白55g/L,白蛋白28g/L,球蛋白27g/L,血浆蛋白电泳白蛋白33%,α1球蛋白3.0%α2球蛋白40%β球蛋白6.3%γ球蛋白17.5%。血清胆固醇12.93mmol/L,甘油三酯5.08mmol/L,ANA阴性,RF阴性,ESR108mm/h,Ccr0.71KUB正常。.IVP,肝脏、肾脏B超,肾图均正常。右下唇粘膜活检未见淀粉样病变,肾活检左肾系膜增殖性肾小球肾炎。根据上述检查可除外继发性肾病综合征,确诊系膜殖性肾炎。按张主治医师指示,试用泼尼松40mg/d,晨8时顿服。

  1990-9-16 交班记录
  余美英,女性,35岁,已婚,江苏海门县人,上海市纺织厂车工。因面部及两下肢水肿2个月于1985-9-11入院。伴腰膝酸软、纳呆、恶心,无血尿及尿频、尿急、尿痛,发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史,无明确肝炎史,无高血压及贫血史。入院体检:BP20.0/10.7kPa,,肾病面容,无贫血貌,体重43kg。两下肢凹陷性水肿+++,余正常。实验室检查:Hb100g/L,尿蛋白+++,肾功能正常,肝功能正常,血浆总蛋白55g/L,白蛋白28g/L,球蛋白27g/L,血清胆固醇12.93mmol/L。入院后经进一步生化学、免疫学及影像、病理学检查确诊为"系膜增殖性肾小球肾炎"。其次,患者HBsAg+HBeAg+,诊断为"乙型肝炎病毒携带状态"。经休息、高蛋白低盐饮食及利尿剂治疗,水肿减轻,尿蛋白+++,血浆白蛋白29g/L。今日起试用泼尼松40mg/d,早晨8时顿服,注意浮肿、体重、尿蛋白、血浆白蛋白变化,及时调整治疗方案。

  1990-9-16 接班小结
  余美英,女性,35岁,已婚,江苏海门县人,上海纺织厂车工。因面部及两下肢浮肿两个月,伴有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血等于1985-9-11入院。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史,无明确肝炎史。门诊查HBsAg+HBeAg+ELISA),肝功能正常。入院后经生化学、免疫学、影像及病理(肾活检)检查诊断为系膜增殖性肾小球肾炎及乙型肝炎病毒携带状态。经休息、高蛋白低盐饮食及利尿治疗,病情改善。今起试用泼尼松40mg/d,早晨8时顿服。
  体检:体温37脉搏72/min,呼吸17/minBP17.3/10.7kPa,体重42kg,无明显贫血貌,两上睑浮肿,咽充血,两侧扁桃体无肿大,颈软,甲状腺不肿大,气管居中,心肺正常,腹软,肝脾不大,两肾区无压痛及叩击痛,两下肢凹陷性水肿++
  试用泼尼松治疗时注意:剂量足,疗程适当,减药或停药不可过快。观察水肿、尿蛋白、血浆白蛋白及体重变化。